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Formulario Farmacovigilancia otros Productos Laboratorios Polinac:
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Farmacovigilancia
Formulario Farmacovigilancia otros Productos Laboratorios Polinac:
1.- Datos del Producto
Producto:
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ACICLOVIR 50 mg CREMA TOPICA
ACICLOVIR 200 mg TABLETAS
BENFLUX 15mg/5mL JARABE
BENFLUX 30 mg TABLETAS
CLORHIDRATO DE BROMEXINA 8mg/5mL JARABE
COMPLEJO B COMPOSITUM SOLUCION INYECTABLE
IBEDOX 5mg/mL SOLUCION INYECTABLE
IODEX CON SALICILATO DE METILO AL 20% UNGÜENTO
LECITONE MAGNESIUM
LISOMUCIN 4mg/5mL JARABE
LISOMUCIN 8mg/5mL JARABE
MADECASSOL AL 2% POLVO
MADECASSOL AL 1% UNGÜENTO
MADECASSOL 30 mg COMPRIMIDOS
MADECASSOL 10 mg TABLETAS
POLANTAC TABLETAS
VITAMINA B12 5mg/mL SOLUCION INYECTABLE
MANHAE
NUTRICAP CAPILEINE
Lote N°:
Lugar de Compra:
Fecha inicio uso:
Hora:
01
02
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08
09
10
11
12
HH
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10
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25
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40
45
50
55
MM
AM
PM
AM/PM
Fecha final uso:
Dosis administrada:
*
Vía:
*
Oral
Tópica
Intramuscular
¿Tomó alimento con el medicamento?
Si
No
¿Ingirió Alcohol?
Si
No
2.- Datos del Paciente
Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento:
*
Raza:
Sexo:
*
Masculino
Femenino
Edad:
*
Peso (Kg.):
*
Diagnóstico Principal:
*
Otros Diagnósticos:
Otros Medicamentos en Uso:
*
Si
No
3.- Descripción de Reacciones Adversas
Cualquier reacción nociva, no esperada :
Fecha Inicio:
Descripción:
Observaciones:
Fecha Inicio:
Descripción:
Observaciones:
4.- Datos del Notificador
Notificador:*
*
Paciente
Médico
Farmacéutico
Odontólogo
Otro: especifique
Nombre:
*
Dirección:
*
Estado:
*
Ciudad:
*
Teléfono fijo:
Teléfono móvil:
E-mail:
*
Verificación
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