Toggle navigation
Inicio
Nosotros
Productos
Empleo
Farmacovigilancia
Contacto
Formulario Farmacovigilancia otros Productos Laboratorios Polinac:
Home
Farmacovigilancia
Formulario Farmacovigilancia otros Productos Laboratorios Polinac:
1.- Datos del Producto
Producto:
*
ACICLOVIR 200mg X 25 TAB
ACICLOVIR 50mg X 20g CREMA
AMOKLAVIN 1000mg X 14 TAB
AMOKLAVIN 400mg+57mg X 70 mL POLVO
ATROALDO 20mcg X 200 dosis INHALADOR
AZITRO 500mg X 3 TAB
BECLO-ASMA 50mcg X 200 dosis INHALADOR
BENFLUX 15mg /5mL X 120 mL JARABE
BENFLUX 30mg X 20 TAB
BROMEXINA 8mg /5mL X 120 mL JBE
CARPIN 200mg X 20 TAB
CIFLOSIN 500mg x 10 TAB
COLASTIN 20mg X 30 TAB
COLASTIN 40mg X 30 TAB
COMPLEJO B 10mg /3mL X 1 AMP
COMPLEJO B 10mg /3mL X 3 AMP
DANOVAG 20mg X 14 CAPS
DANOVAG 20mg X 7 CAPS
DEGASTROL 30mg X 14 CAPS
DEGASTROL 30mg X 28 CAPS
DEKLARIT 500mg X 14 TAB
DIADEX ALOE X 100g CREMA
DIADEX PANTENOL X 50g CREMA
DIADEX PHIS X 1000 mL JABON
DIADEX PHIS X 120 mL JABON
DIADEX PHIS X 500 mL JABON c/VALV
ENOVAL 10mg X 30 TAB
EQUIN 0,625mg /gr X 42,5g CREMA
GLUNOVAG 500mg X 60 TAB
GLUNOVAG 850mg X 30 TAB
HERMESETAS CLAS. POLVO 50 SOBRES x 1g
HERMESETAS CLASICO X 1200 COMP
HERMESETAS CLASICO X 150 mL LIQ
HERMESETAS CLASICO X 300 COMP
HERMESETAS GOLD X 100 TAB
LISOMUCIN 4mg /5mL X 120 mL JBE
LISOMUCIN 8mg /5mL X 120 mL JBE
LOSAPRES PLUS 50mg+12,5mg X 28 TAB
MADECASSOL 1% X 10g UNG
MADECASSOL 1% X 20g UNG
MADECASSOL 10mg X 30 TAB
MADECASSOL 2% X 10g POLVO
MADECASSOL 2% X 5g POLVO
MONALIZ 50mcg X 140 dosis SPRAY
NUTRICAP 1008mg X 30 CAPS
PANDEV 40mg X 28 TAB
POLANTAC X 10 TAB
POLANTAC X 20 TAB
POLANTAC X 30 TAB
POLIFIX X 22g POLVO
POLIFIX X 56g POLVO
SALRES 100mcg X 200 dosis INHALADOR
VAZKOR 10mg X 20 TAB
VAZKOR 5mg X 20 TAB
VENTODUO 100mcg+50mcg X 200 dosis INHALADOR
VITAMINA B12 10mg /2mL X 1 AMP
XOLATIM 2%+0,5% X 5 mL SOL OFT
Lote N°:
Lugar de Compra:
Fecha inicio uso:
Hora:
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
HH
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
MM
Fecha final uso:
Dosis administrada:
*
Vía:
*
Oral
Tópica
Intramuscular
¿Tomó alimento con el medicamento?
Si
No
¿Ingirió Alcohol?
Si
No
2.- Datos del Paciente
Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento:
*
Raza:
Sexo:
*
Masculino
Femenino
Edad:
*
Peso (Kg.):
*
Diagnóstico Principal:
*
Otros Diagnósticos:
Otros Medicamentos en Uso:
*
Si
No
3.- Descripción de Reacciones Adversas
Cualquier reacción nociva, no esperada :
Fecha Inicio:
Descripción:
Observaciones:
Fecha Inicio:
Descripción:
Observaciones:
4.- Datos del Notificador
Notificador:*
*
Paciente
Médico
Farmacéutico
Odontólogo
Otro: especifique
Nombre:
*
Dirección:
*
Estado:
*
Ciudad:
*
Teléfono fijo:
Teléfono móvil:
E-mail:
*
Verificación
Por favor introduce 2 dígitos
*
Por ejemplo: 12
Esta caja es para protección contra el spam - <strong>por favor déjalo en blanco</strong>:
